aimatologos.eu

Αικατερίνη Β. Κωνσταντίνου

     ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ  ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ COVID-19 ΠΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΟΝΤΑΙ ΚΑΤ’ ΟΙΚΟΝ (επικαιροποίηση 5/2/21

1.       ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ: δεν συνιστάται θρομβοπροφύλαξη

2.       ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ: δεν συνιστάται γενικευμένη θρομβοπροφύλαξη (σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα στην βιβλιογραφία), πάρα μόνο σε ομάδα ασθενών   υψηλού κίνδυνου για θρόμβωση* και χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο.

*Ασθενείς υψηλού κινδύνου: Πυρετός > 380C για >48 ώρες και ένα από τα παρακάτω:

§  Ηλικία> 65 έτη

§  BMI> 30

§  Σ. Διαβήτης

§  Ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου

§  Θρομβοφιλία (συγγενή ή επίκτητη)

§  Ενεργό κακοήθεια για την οποίο έλαβε– ΧΜΘ ή ΑΚΘ ή Ορμονοθεραπεία  το τελευταίο εξάμηνο

§  Νευρολογική νόσο με μειωμένη κινητοποίηση

§  Πρόσφατο χειρουργείο ή  τραύμα.

Στους παραπάνω ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ με COVID-19 επιβεβαιωμένη λοίμωξη συνιστάται θρομβοπροφύλαξη με LMWH.

Εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θρομβοπροφύλαξη άλλα αντιπηκτικά  (π.χ. fondaparinux, DOACs) στην προκαθορισμένη δόση προφύλαξης.

Οι δόσεις μπορούν να τροποποιούνται από τον θεράποντα ιατρό αναλόγως της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, του αριθμού αιμοπεταλίων ή του ακραίου σωματικού βάρους (βλ πίνακες για νοσηλευόμενους ασθενείς).

Η θρομβοπροφύλαξη συνιστάται να χορηγείται για 7 έως 10 ημέρες ή και περισσότερο επί επιμονής των συμπτωμάτων. Απαιτείται συνεχής επανεκτίμηση του ασθενούς από τον θεράποντα Ιατρό, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε τροποποίηση των παραπάνω οδηγιών.

Ασθενείς που ήδη είναι σε αγωγή με DOACs, κουμαρινικά αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για οποιαδήποτε ένδειξη, παραμένουν στην αγωγή τους ως έχουν.

 

ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Ή ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Σημειώνεται ότι η κολχικίνη δεν εμφανίζει αλληλεπιδράσεις με ΚΑΝΕΝΑ αντιπηκτικό φάρμακο (DOACs, κουμαρινικά, ηπαρίνες), ούτε με ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και πρασουγκρέλη.

Αντίθετα, η τικαγκρελόρη αυξάνει τα επίπεδα της κολχικίνης στο πλάσμα.

Επομένως, στους COVID-19 ασθενείς που λαμβάνουν τικαγκρελόρη και τίθεται η ένδειξη χορήγησης κολχικίνης, προτείνουμε:

 

1. Είτε να αντικαθίσταται η τικαγκρελόρη με πρασουγκρέλη, αν ο θεράπων καρδιολόγος συναινεί.

2. Ή να συνεχίζεται η τικαγκρελόρη, αλλά ο ασθενής να παρακολουθείται στενά για εμφάνιση σημείων-συμπτωμάτων-εργαστηριακών ευρημάτων συμβατών με υπερδοσολογία κολχικίνης (π.χ. γαστρεντερικές διαταραχές, λευκοπενία/θρομβοπενία κλπ)

 

Νοσηλευόμενοι ασθενείς με COVID-19

Όλοι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με COVID-19 προφυλάσσονται με LMWH  στις συνιστώμενες δόσεις σύμφωνα με το σωματικό βάρος και τη νεφρική λειτουργία.

 

Σε νοσηλευόμενους ασθενείς που λάμβαναν από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (DOACs ή κουμαρινικά), κατά την νοσηλεία τους συνιστάται μετατροπή της αντιπηκτικής αγωγής  σε LMWH. Η αντιφλεγμονώδης δράση της LMWH και η απουσία αλληλεπίδρασης με φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την βασική νόσο δικαιολογούν απόλυτα την μετατροπή της αντιπηκτικής αγωγής σε παρεντερική.

Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

 

Α. Ασθενής με διπλή αντιαιμοπεταλιακη  αγωγή με πρόσφατη τοποθέτηση stent, λόγω οξέος στεφανιαίου επεισοδίου

 

Α1. Εφόσον δεν έχει παρέλθει ο χρόνος που απαιτείται για την ενδοθηλιοποίηση (περίπου τρίμηνο)  συνεχίζει ως έχει. Η προσθήκη LMWH απαιτεί εξατομίκευση (υπολογίζεται θρομβωτικός και  αιμορραγικός κίνδυνος)

 

Α1α. Τροποποίηση  της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής  δικαιολογείται επί θρομβοπενίας, ως εξής:

                i) PLT>50.000/μL: ο ασθενής συνεχίζει τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

                ii) PLT 25.000-50.000/μL: διακόπτεται ο ένας παράγων (ΑSA)

iii)PLT<25.000/μL: προσωρινή διακοπή και των δύο αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων

 

Α2. Εάν η τοποθέτηση stent δεν είναι πρόσφατη (>3mo), δικαιολογείται η διακοπή του ενός αντιαιμοπεταλιακού (συνήθως του ASA) και η προθήκη LMWH σε προφυλακτική δόση

 

Β.  Ασθενής με μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ως δευτερογενή προφύλαξη για μείζον καρδιαγγειακό σύμβαμα

 

Δικαιολογείται η προσθήκη LMWH σε προφυλακτική δόση.

**Επικαιροποίηση (28/4/20)

Καθώς πληθαίνουν οι δημοσιεύσεις στην βιβλιογραφία για την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επιπλοκών (κατεξοχήν φλεβοθρόμβωσης κ ΠΕ) σε αρκετούς ασθενείς COVID-19 νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ, παρά την θρομβοπροφύλαξη, επιπροσθέτως προτείνεται:

 

**Σε ασθενείς σε ΜΕΘ οι οποίοι δεν έχουν υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο και σημαντική παράταση ΡΤ,  ΑΡΤΤ  ή βαρεια θρομβοπενία, αλλά εμφανίζουν υψηλούς δείκτες φλεγμονής όπως ενδεικτικά υψηλές τιμές  Ινωδογόνου, D-Dimmers, CRP προτείνεται η αύξηση της θρομβοπροφύλαξης σε ενδιάμεση δόση   (είτε δις/24ωρο, είτε άπαξ αναλόγως ΣΒ). Συνιστάται πάντα η συχνή παρακολούθηση των δοκιμασιών πήξης και των αιμοπεταλίων για πιθανή τροποποίηση της αγωγής.

Δεν συνιστώνται θεραπευτικές δόσεις ηπαρίνης εάν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη απεικονιστικά θρόμβωση, ή κλινικοεργαστηριακη εικόνα με υψηλή πιθανότητα θρόμβωσης(εξατομίκευση). Αν χορηγείται κλασσική Ηπαρίνη να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα αντίστασης στην ηπαρίνη εξαιτίας της φλεγμονής(υψηλός FVIII, I)

Διάρκεια θρομβοπροφύλαξης    (επικαιροποιημένη Ιούλιο 2020)

 

Διάρκεια θρομβοπροφύλαξης

Προτείνεται να παρατείνεται  τουλάχιστον  για μια βδομάδα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Σε ασθενείς  υψηλού θρομβωτικού κινδύνου (παρατεταμένη ακινητοποίηση,  ιστορικό VTE, γνωστή θρομβοφιλία, παχυσαρκία, αυτοάνοσα νοσήματα, ιστορικό Ca, παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ ή σε ασθενείς με υψηλούς δείκτες φλεγμονής) πιθανώς να χρειάζεται  θρομβοπροφύλαξη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (από 15-45 ήμερες), υπό την προϋπόθεση ότι ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι χαμηλός.

Στην κατ οίκον θρομβοπροφύλαξη, μπορούν εναλλακτικά να χρησιμοποιηθούν και από του στόματος αντιπηκτικά(DOACs) στις συνιστώμενες προφυλακτικές δόσεις.

 

Εγκυμοσύνη

Σε εγκύους με γνωστή  θρομβοφιλία που δεν είναι σε θρομβοπροφύλαξη,  όταν προκύψει εμπύρετο, ακινητοποίηση ιδιαίτερα αν είναι παχύσαρκη, μεγάλης ηλικίας, κλπ προστίθεται θρομβοπροφύλαξη με LMWH. Η σύσταση ισχύει για εγκύους με συμπτωματική λοίμωξη από COVID.

 

 

ΔΕΠ: Score ISTH –Πίνακας 1

 

   Πίνακας 1

 

 

Ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση και ΔΕΠ:

 Επί  αιμορραγίας ο ασθενής υποστηρίζεται με μεταγγίσεις παραγώγων αίματος (συνιστάται η χρήση του αλγόριθμου ISTH-πίνακας 2) και απαιτείται η τροποποίηση η και διακοπή της ηπαρίνης. Συνιστάται καθημερινή επαναξιολόγηση και εξατομίκευση βάσει πάντα του αιμορραγικού και θρομβωτικού κινδύνου. 

Πίνακας 2

 ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19

https://doi.org/10.1111/jth.14810

*experimental therapies:  σκεύασμα ΑΤΙΙΙ ως χρησιμοποιείται σε   ΔΕΠ

*experimental therapies: σκεύασμα ΑΤΙΙΙ ως χρησιμοποιείται σε ΔΕΠ

Incidence of  thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Klok FA et al. Thromb Res. 2 doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013

The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome.Ranucci M et al J Thromb Haemost. 2020 Apr 17. doi: 10.1111/jth.14854

Διοικούσα Επιτροπή του τμήματος Αιμόστασης της ΕΑΕ

Πρόεδρος: Νομικού Ευφροσύνη, Αιματολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ, ΝΥ Αιμοδοσίας και τμήματος Αιμόστασης- Αιμορροφιλικών ασθενών,  ΓΝΑ Ιπποκράτειο

Αντιπρόεδρος: Κυριάκου Ηλίας, Αιματολόγος Επιμελητής Α ΕΣΥ,  Αιματολογικό Εργαστήριο- ΝΥ Αιμοδοσίας- ιατρείο Αιμοστατικών διαταραχών ΓΠΝΑ  Αττικόν

Γραμματέας:  Κώτση Παρασκευή, Αιματολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ ΝΥ Αιμοδοσίας και Εθνικού κέντρου αναφοράς  Αιμορροφιλικών ασθενών, ΠΓΝ Λαϊκό

Μέλη:

Περιφάνης Βασίλειος, Επίκουρος καθηγητής Αιματολογίας ΑΠΘ, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημιακό  Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Ελευθερία-Ελμίνα Λευκού, Αιματολόγος- Περιγένεσις, Ινστιτούτο Αιματολογίας Κύησης, Θεσσαλονίκη